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東京電力福島第1原発事故調査報告書については、当事者から様々な形で発刊されている。読んだ福島原発事故報告書を時系列に列記する。
1)　原子力災害対策本部著　「IAEA閣僚会議に対する日本政府の報告書ー東京電力福島原子力発電所の事故について」　2011年6月
2)　福島原発事故独立検証委員会著　「調査・検証報告書」　2012年3月12日
3)　東京電力（株）著　「福島原子力事故調査報告書」　2012年6月20日
4)　政府事故調査・検証委員会著　「政府最終報告書」　2012年7月23日
5)　福山哲郎著　「原発危機ー官邸からの証言」　ちくま新書　（2012年8月10日）
6)　国会事故調査委員会著　「国会事故調報告書」　2012年9月30日
事故当事者の東電から民間までの事故報告書をならべると、東京電力ー原子力災害対策本部ー政府事故調査・検証委員会ー国会事故調査委員会ー民間独立検証委員会の順で当事者から離れてゆく。重点とする論調も技術論から行政論・法律論・社会制度論・被害者論へと推移する。それぞれの見方を聞くことで、事故の本質の側面がいろいろ違って見えてくる。なかなか真実に迫ることは難しいが多角的に物事を見る訓練とはなるだろう。民間シンクタンクによる独立検証委員会著　「調査・検証報告書」と、国会事故調査委員会著　「国会事故調報告書」はすでに見た。ここでは「政府事故調　最終報告書　概要」を見ることにする。事故の原因究明及び被害の拡大防止と事故の再発防止を目的として、政府事故調は2011年5月24日の閣議決定により設置された。事故調査・検証委員会は2011年12月26日に中間報告を出し、2012年7月23日に最終報告を出した。報告書本文は448ページからなり、「国会事故調報告書」より100ページほど短いが、今回は最終報告書のうち、問題点の考察と提言にあたる6章の記述を中心にまとめた「概要」をまとめることにする。概要は大きくは3部構成であり、第1に主要な問題点の分析、第2に重要な論点の総括、第3に提言からなる。そして最終報告は中間報告と一体になるものであるが、主として中間報告後の新たな知見をまとめたものであると云う。だから中間報告の概要もダウンロードして眼を通して、最終報告を中心に政府事故調報告の概要を述べることにする。第1の主要な問題点とは7点の事実問題や経過の問題点をのべ、第2の論点の総括とは9つの今後の総括的課題を考察したものと理解される。第3の提言は第1.第2の概要の中に散りばめられているので独立して扱わない。

「政府事故調」の「政府」とは経産省や保安院や安全性委員会といった中央官僚機構のことをいい、「官邸」とは内閣を構成する政治家のことをいう。むろん官邸のなかには各省の官僚機構が入り込んでいるので、内閣を構成する政治的意思決定者だけを分離して「官邸」と呼ぼう。この報告書を書いたのは政府事故調委員会であるが、お膳立てをした事務局の内閣府というのは実は殆ど官僚機構である。官僚は政治家と拮抗してむしろ政治家の力が弱い場合は官僚機構が「影の内閣」といわれる。これを議院制内閣に対して「官僚制内閣」と呼ぶ政治学者もいる。私見ながら結論を言おう。「今回の福島第1原発事故において、政府官僚が作文してきた原発安全対策と原災対策は全く機能しなかったのみならず、関係官僚の事故に対する態度は茫然自失でなんら有効な見解と行動をとろうとはしなかった政府官僚機構の崩壊現象といえる」。要するに政府官僚には国民の生命と生活を守る観点は全く存在せず、「天皇の僕」とされた戦前の官僚とおなじく国民を悲劇に追い込んだ体質のままであった。政府官僚を信用してはならないのが私の教訓である。さてその政府官僚機構の報告書と反省の辞を読んでいこう。問題点の指摘と提言について全般についてみてゆくと、報告書はパッチワーク的な指摘をして、提言は現象的でレベルの低い見解である。例えば警察と自衛隊の連絡不十分で双葉病院の患者搬送が遅れた原因と対策を「警察と自衛隊は警察無線で連絡を取れ」という程度の指摘である。問題点の分析と提言が殆ど突込みが浅く同義反復のようなオーム返しに過ぎない。さらに官僚機構は提言の各所に、組織の反省や改善はさらりと流して、予算と人員の増強を狙う「焼け太り」（組織の肥大化）の意図が見え見えとなった官僚作文である。官僚機構は事あるたびに常に追加を求めるが、官僚機構に反省に基づく訂正や廃止を求めることはできないものだろうか。

「東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会」の体制は委員長を含め10名の委員、2名の技術顧問からなる。名簿と現職名を記す。
委員長：　畑村洋太郎　東京大学名誉教授　工学院大学教授　東大工学部機械工学専攻、教授、専攻は創造的設計機械論、失敗学、ナノ・ミクロ工作学
委員：尾池和男（国際高等研究所長、前京大総長）、柿沼志津子（放射線医学総合研究所チームリーダー）、高須幸雄（国際連合事務次長）、高野利雄（弁護士、元名古屋高等検察庁検事長）、田中康郎（明治大学法科大学院教授、元札幌高等裁判所長官）、林陽子（弁護士）、古川道朗（福島県川俣町長）、柳田邦男（作家）、吉岡斉（九州大学副学長）
技術顧問：安倍誠治（関西大学教授）、渕上正朗（小松製作所顧問）
委員会は3つの検証チームを構成する。「社会システム等検証チーム」、「事故原因等調査チーム」、「被害拡大防止対策等検証チーム」のチームに専門家からなる事務局が検証実務を行なう。事務局専門家8名の名簿は以下である。
�@「社会システム等検証チーム」　チーム長：堀井秀之（東京大学工学系社会基盤学教授）　チーム員：城山英明（東京大学法学政治学科教授　行政学）
�A「事故原因等調査チーム」　チーム長：越塚誠一（東京大学工学系システム創成学教授　原子炉過酷事故解析）　チーム員：大井川宏之（日本原子力研究開発機構原子力基礎工学）　チーム員：中曽根司（東京理科大学工学部機械工学科教授　材料強度学）
�B「被害拡大防止対策等検証チーム」 チーム長：片田敏孝（群馬大学首都圏防災研究センター教授）　チーム員：矢守克也（京都大学防災研究所キ巨大災害研究センター教授）　チーム員：関谷直也（東洋大学社会学部　メディアコミュニケーション学科准教授　社会心理、災害情報論）
以上の検証委員会委員・技術顧問・事務局専門家の名簿を煩雑かも知れないが、ここに全員の名を記したのはこの政府事故調査報告書を作った人々の名を忘れないためである。従来このような人々は官僚が人選したいわゆる「御用学者」（原子力ムラ）といわれるジャンルに属する人々であった。今回は少し色合いが異なるのは民主党政権の意味合いがあるのかもしれない。

最終報告では、第1に事故発生後の東京電力の対処を、炉心溶融という大事故となった福島第一原発と、冷温停止に成功し辛うじて事故を避けられた福島第2原発を比較して考察している。第2に損傷状況の継続した徹底的な解明の必要性を述べているが、これは２）の�Hに譲ってここでは述べない。福島第1原発3号機においては、高圧注水系手動停止の際に代替手段をあらかじめ準備しなかったために、6時間以上にわたって原子炉注水が中断し炉心溶融に至った。この対処は適切さを欠いたものであると評価した。福島第2原発では外部電源が使用可能であったという作業環境のよさも加わって冷静に対処し得た。福島第1原発2号機では原子炉隔離時冷却系RCICの水源を12日4時に復水貯蔵タンクから圧力抑制室SCに切り替えた。長時間SCの水を循環するとSCの圧力・温度が上昇し、RCICの機能低下と、次に消火系注水に切り替える時主蒸気逃がし弁SRの減圧操作が困難になる恐れがあった。これにはあらかじめ消防車注水ラインを用意し、RCIC停止をまたずに原子炉減圧操作を行なうべきであった。福島第2原発ではRCIC作動中から間断なく注水し段階的にSR弁を開いて復水補給系による注水を行なった。福島第1原発における対処は福島第2原発におけるそれより適切さが欠けていたと指摘せざるを得ないという評価を下している。私は原発専門家ではないのでこれが専門家筋から見て妥当な評価なのかは分からない。

原子力災害現地対策本部と原子力災害対策本部、福島県災害対策本部と官邸の問題点を分析した。原子力災害対策マニュアルでは、原子力災害現地対策本部はオフサイトセンターに設置されることになっていた。オフサイトセンターが原発から５Kmという近距離にあり避難地域となったこと、および立地町村が震災と津波被害で壊滅し参集出来なかったことにより機能しなかった。そもそもシビアアクシデントを想定しないインサイト事故対応または複合災害を考慮していないオフサイトセンター想定であったためである。

また原子力災害対策本部長（総理）から現地対策本部長への権限の移譲を保安院が委任手続きを怠ったいうお粗末な官僚機能もあった。マニュアルに拠れば原子力災害対策本部（原災本部）は官邸に設置し、官邸地下にある危機管理センターに官邸対策室を置いて、関係省庁幹部は「緊急参集チーム」に呼ばれることになっていた。今回の事故では騒然とした官邸危機管理センターとは別の官邸5階に、関係閣僚、原子力安全委員長、保安院幹部、東電幹部らが主要な意思決定をおこなった。また3月15日東電本社に事故対策統合本部が置かれた。

知事を本部長とする福島県災害対策本部（県災対本部）が設置されたが、班編成などが平常時の組織を縦割り的に寄せ集めたもので、連携が十分ではなく避難救出が大きく遅れた。対応すべき措置に応じて横断的、機能的なものすべきである。

原災本部態勢の出発点である「原子力緊急事態宣言」の発出が1時間ばかり遅れたことは遺憾である。3月11日17時42分海江田経産大臣と寺坂保安院長が菅総理に原子力緊急事態宣言の承認を求めた。総理からの質疑に保安院長が応対できず、総理は19時3分に宣言を発出した。事態を問いただすことよりまず緊急事態宣言のほうを優先すべきではなかったのか。また菅総理が12日4時から11時まで福島第1原発視察に自ら赴く必要がったのだろうか。最高責任者の官邸不在は疑問が残ると評価している。3月12日18時過ぎ海江田経産大臣より1号機への海水注入命令の報告があった際、菅総理が「再臨界の可能性」を心配して斑目原子力安全委員長に質問したが、有名な「可能性はゼロではない」という発言で総理はさらに心配した。同席した東電幹部、保安院幹部なども明確に答えられず、その間海水注入が中断（現場は続行した）した形となった。すぐれて現場対応に係る時柄は現場事業者に任せるべきで、その対応が不適切であった場合必要な措置を取る事を命じるべきであった。

原子力発電所の事故はサイト内に留まらず、広域の環境を汚染し住民の生命と健康に影響を与え、生活と経済活動をも停滞させるという点で、極めて深刻で特異である。したがって被害の拡大防止策がどうであったかが重要な要因となる。今回のようにモニタリングデータの集約、評価、公表、対応といった一連の作業を担う現地対策本部（オフサイトセンター）が機能が機能しなかった場合、モニタリングの役割分担が関係機関の間で曖昧で調整が行なわれなかった。

また緊急時迅速放射能影響予測ネットワークシステムSPEEDIは、原発事故発生時に緊急時対策支援システムERSSから伝送される放出源情報をもとに周辺環境への放射線量を予測する事を目的に設置された施設であるが、事前から関係者からERSSが機能しない場合SPEEDIは避難に活用できないのではないかという疑問がだされていた。そしてオフサイトセンターが機能しない場合SPEEDIを活用する主体だどこなのかについても取り決めはなかった。官邸地下にある危機管理センターにSPRRDIの予測データーが送られてきても、官僚はこれを無視したという。仮にERSSのデーターがなくとも、SPEEDIを活用する余地は合ったと考えられる。

住民に対する避難誘導指示のあり方は、必ずしも原子炉への注水状況、原子炉の水位など各機の具体的状況を踏まえて検討されたものとはいえなかった。特に第2原発の状況は比較的安定して推移しており、第2原発の10Km圏外への避難指示は適切であったかどうか疑問が残る。また病院の患者の救出と避難先の状況が不適切であった。

福島第一原発事故当初の作業員に警報付きポケット線量計APDを持たせなかったことは東電の安全意識は低かったと言わざるを得ない。3月13日安全委員会は経産省保安院ERCに対して「スクリーニングレベルを越えた者には安定ヨウ素剤を投与すべき」というコメントを出したが、ERCはこれを指示に含めなかったという。国民の安全を管轄する官庁として責任感に欠けていた。三春町では独自に安定ヨウ素剤を避難住民に配布した。

福島県は3月14日、全身防除のスクリーニングレベルを1万3000cpmから10万cpmに引きあげた。現地対策本部は20日に10万cpmとする指示を出したことで、安全委員会はERCに対して1万3000cpmを維持すべきであると助言するなど、県、国のコミュニケーションは混乱していた。また文部省は4月19日学校再開に備えて校庭利用基準を20mSvを超える場合は1時間以内の校庭の利用に制限し、それ以下の線量では平常どおりとした。これに対する議論が起り、文部省は結局１mSv以下を目指すという変更となった。ICRP勧告は「1―20mSvの中で出来る限り被ばく線量を低減する」といっている。このリスクコミュニケーションに失敗したのである。福島第1原発で事故が発生した場合、緊急被曝医療機関として6病院が指定されていたが、その内4病院は批難気域内にあって事実上機能を果たせなかった。

国民への情報提供に関しても多くの問題があった。3月12日保安院の中村審議官が第1号機の炉心溶融の可能性を報じたが、官邸はこの可能性を告知されていなかった。保安院の発表に対して官邸への事前告知を求めたことが官邸の事前了解要求と勘違いし、以降保安院は「炉心溶融」を積極的に否定するような内容の発言となった。誰が見ても炉心溶融の可能性は3月12日の時点で否定できないことは明白であったにもかかわらず、保安院の否定は国民への正確な情報伝達という点で汚点となった。この点でもリスクコミュニケーションを完全に誤ったといえる。また枝野官房長官の発言でしばしば「直ちに人体に影響を及ぼすものではない」という発言があった、「直ちに影響を及ぼす確定的影響は無いとしても、長期間的には確率的影響は出るかもしれない」ということであり、決して安心していいわけではない。こういう欺瞞的発言はリスクコミュニケーションを誤った方向へ導くことになった。3月22日菅総理は原子力委員会の近藤委員長に対し、「福島第1原発事故の不測事態シナリオのスケッチ」の作製を依頼した。25日に近藤委員長から細野補佐官へ提出されたが、この内容は公表されることはなかった。恐るべき事態へ備えた覚悟のほどは全国民にとって必要なリスクコミュニケーションであり、国民の理解能力を見くびった態度といわなければならない。

諸外国への情報提供や支援の受け入れ、諸外国等との連携にも不十分なところがあった。事故発生後政府は諸外国が満足する事故関係情報の提供を行なったとはいえない。アメリカは独自に80Km圏外への避難を在日米国人に呼びかけ帰国を促した。

わが国においてアクシデントマネジメントとして整備されたの葉内的事象に起因する対策のみで、地震・津波などの外的事象は具体的に対応仕切れなかった。確率論的安全評価PSAについて確立されていたのは地震のみでしかも限定的であった。外的事象特に津波PSAの技術的水準の進歩を勘案し、耐震バックチェックの事情があって早急に導入が図れなかった。総合的リスク評価は行なわれていなかった。（この点について国会事故調と随分論旨が異なる。やはり官僚の弁解の辞となっている）　さらに原子力防災対策の整備については、IAEAの安全基準によって2006年に日本でも安全委員会が「原子力施設の防災対策について」という見直し作業を行い、予防的措置範囲PAZの導入を検討したいきさつがあったが、保安院と意見調整して見送った経緯があり3月11の事故には間に合わなかった。　

保安院は事故の未然防止のための取り組みや事故対応において、それにふさわしい役割を果たさなかった。安全委員会を含む原子力安全規制機関の在り方について次の提言を行う。

東京電力の対応を検証して、自立性をもって事故対応に当たる姿勢に欠け、危機対応に必要な柔軟で積極的思考に欠けていたといわざるを得ない。我国における原発にはシビアアクシデントは起りえないという安全神話に捉われていたが故に危機感が稀薄であった。原子力安全に一義的な責任をもつ電力事業者として反省を求める。東電の組織は官僚機構以上に縦割り組織であり硬直していた。シビアアクシデントを想定した教育・訓練・マニュアルが欠如していた。1年以上が経過した今日でもなお事故原因について徹底した反省と再発防止策を考える姿勢は十分とはいえない。

保安院などの規制当局はIAEA基準を参照して国内基準の見直しや改定を殆ど実施してこなかった。そのため国際安全基準の内容からして日本の安全規制は遅れたものになっていた。

国、電力事業者、原子力発電プラントメーカー、研究機関、原子力学界といった原発にかかわる関係者（注：原子力ムラの当事者達）らは指摘を真摯に受け止め、抜本的勝つ実効性ある事故防止策を構築する必要がある。

地震と津波及び原発事故は大規模・広域的な複合災害となり、さまざまな対応に遅れ・混乱・支障をきたした。国・地方自治体においては原発事故が複合災害という形で発生することは想定してこなかったし対応訓練もなかった。我国の危機管理態勢の不十分さを露呈した。

地震津波の想定においては極めて稀なけーすとして「残余のリスク」の表現で検討課題に上がってはいたが、実際は深く検討はされず放置されてきた。このような落とし穴から抜け出すにはリスクの捉え方を大きく転換させる必要がある。（私見：官僚機構にとって制度が命であり、それを超えた踏み込みは決してしないものだ。だからリスクに対処することは本質的に出来ない））

原発事業者にとって、システム中枢部の安全設計に全力を注いできたが、その安全性はいうに及ばず（私見：今回の事故ではそこが崩壊したのだが）、システム支援部や地域安全における安全対策は独立して機能するものでなくてはならない。行政と事業者がなすべきは対策の不備や欠陥について改善策を講じてなお、残された問題について公表して、規制機関と関係自治体が住民と話し合って次善の策を講じるべきである。このような地域の住民の視線に立った災害の備えが求められる。

今回の事故は財源の制約から発生確率の低い事象は除外して対策してこなかったことから起きたのである。行政の論理枠内から「想定外」といって済まされるものではない。被害をよりすくなくする行政の意思決定の仕組みは他にはなかったのだろうか。

今回、原災マニュアルに規定がない官邸が司令塔になって事故対応にあたった。それには現地対策本部が本来的な機能が果たせなかったこと、危機管理センターなどの情報収集能力に問題があったこと、および安全委員会や保安院が助言機能を果せなかったことによる。政府の危機管理態勢に問題が残った。（私見：再構築の方向さえ示してはいない）

事故発生後の政府の国民に対する情報の提供の仕方には、避難住民の安全を守る立場から、真実を迅速に正確に伝達されていない問題が残った。周辺住民にとって重要な、放射性物質の拡散（方向と濃度）状況とその危険性、原発の炉心損傷状況や減圧弁操作による放射能の排出状況に関する具体的な情報提供がなされなかった。

福島第1原発の主要施設の損傷が生じた箇所、程度、時間的経緯を始めとする被害状況の詳細、放射性物質の漏れ経緯、原子力建屋爆発の原因について未だに解明されていない。住民への健康影響、環境汚染なども長期にわたって継続的な調査検証を要する問題である。